Introduzione
Oltre il 70% dei pazienti affetti da neoplasia, soprattutto nelle fasi avanzate, sviluppa i segni e i sintomi della cachessia e circa il 20% muore per conseguenze di questa sindrome.
La cachessia neoplastica può esser definita come una sindrome multifattoriale, caratterizzata dalla perdita progressiva di massa muscolare (con o senza perdita di massa magra), che non può essere completamente corretta con un supporto nutrizionale convenzionale e che porta ad un progressivo danno funzionale.
Gli aspetti caratterizzanti della cachessia neoplastica sono comunemente la perdita di peso (soprattutto di massa muscolare) e l’infiammazione. Ad esso sono ascrivibili i principali sintomi del paziente cachettico quali anoressia, anemia, fatica che contribuiscono al quadro clinico complesso e alla compromissione della qualità di vita del paziente.
Indipendentemente dalla categoria di BMI del paziente, è dimostrata una correlazione tra l’entità della perdita di peso, ed in particolare della massa muscolare, e la sopravvivenza.
L’incidenza di perdita di peso, al momento della diagnosi, varia significativamente, secondo la sede del tumore.
Le alterazioni metaboliche che caratterizzano la cachessia neoplastica includono:
Aumentato consumo energetico
a riposo
Perdita di massa muscolare, risultante dall’aumentata proteolisi e ridotta sintesi proteica
Perdita di massa grassa per aumentata lipolisi, conseguente sia a specifici mediatori prodotti dal tumore che all’aumentata gluconeogenesi
Ridotto introito di substrati energetici con la dieta, in conseguenza di sintomi come anoressia, nausea e vomito
Difficile utilizzazione del glucosio neoformato per ipoinsulinemia e/o resistenza periferica all’insulina
Stress ossidativo, con conseguente danno a carico del DNA, delle lipoproteine di membrana e degli enzimi e coenzimi centrali nel regolare le principali vie metaboliche cellulari
Valutazione della cachessia neoplastica
La perdita di peso involontaria è il primo criterio diagnostico della cachessia neoplastica.
Secondo un consensus paper la cachessia neoplastica deve essere sospettata se viene osservata:
- Una perdita involontaria di peso superiore al 5% del peso nell’arco di 6 mesi o
- Una perdita di peso > 2% in caso di un paziente con BMI<20 o con una diagnosi di sarcopenia.
La valutazione del peso corporeo e delle sue modificazioni nel tempo è raccomandata nel paziente oncologico al momento della diagnosi e periodicamente durante il decorso della malattia al fine di effettuare una diagnosi tempestiva di cachessia neoplastica.
La diagnosi di cachessia deve necessariamente includere altri criteri oltre alla pura perdita di peso, quali la presenza di perdita di massa muscolare, anoressia e infiammazione. La valutazione di questi parametri consente di classificare anche il grado di severità della cachessia. Infatti, la cachessia neoplastica evolve attraverso vari stadi: dalla pre-cachessia alla cachessia conclamata fino alla cachessia refrattaria.
Trattamento
Il trattamento della cachessia deve tenere in considerazione la prognosi del paziente e la presenza di sintomi non controllati (nausea, vomito, stipsi, dolore ecc…). Il tipo di approccio e gli obiettivi variano a seconda del grado di severità della cachessia.
Pre-cachessia
Le possibilità di terapia della cachessia in fase avanzata rimangono scarse. Pertanto, è fondamentale instaurare un trattamento quanto più precocemente possibile.
La terapia della pre-cachessia
si basa su:
- Counselling alimentare
- Controllo dei sintomi concomitanti
- Eventuale somministrazione di integratori nutrizionali
- Eventuale somministrazione di Megestrolo acetato (MA)
Cachessia
Il trattamento dovrebbe essere finalizzato a recuperare il peso corporeo e la massa muscolare o, in via subordinata, ad evitare ulteriori peggioramenti.
Questi obiettivi possono essere raggiunti con un approccio multimodale, stabilito sulla base di un’approfondita valutazione e periodico monitoraggio dei parametri diagnostici.
La terapia della cachessia
si basa su:
- Supporto nutrizionale/dietetico
- Somministrazione di MA/MPA
- Somministrazione di anti-infiammatori
- Terapia dei sintomi concomitanti
- Trattamento disease-oriented, allo scopo di ridurre l'ipercatabolismo associato alla neoplasia
Cachessia refrattaria
L'obiettivo del trattamento non è il recupero della perdita di peso, ma il controllo dei sintomi ed il miglioramento della qualità della vita del paziente.
I pazienti con cachessia refrattaria hanno una ridotta aspettativa di vita, che non consente di mettere in atto un efficace trattamento anticachettico.
In questo stadio, il costo ed i rischi della nutrizione artificiale superano i benefici.
La terapia deve essere finalizzata ad alleviare le conseguenze e le complicanze della cachessia e controllare i sintomi concomitanti.
Supporto nutrizionale
Nei confronti dei pazienti neoplastici possono essere impiegati tutti i tipi di supporto nutrizionale, a partire dalla prescrizione di una adeguata dieta alimentare, alla integrazione con prodotti specifici per via orale, alla nutrizione enterale o parenterale in ospedale o a domicilio.
La scelta dipende dallo stato di nutrizione del paziente, dalla funzionalità del tratto digerente, dal programma terapeutico e dalla prognosi.
Approccio Farmacologico
I Progestinici: megestrolo acetate e medrossiprogesterone acetato sono attualmente gli unici farmaci con indicazione terapeutica ministeriale per la cachessia, non solo di origine neoplastica.
Il razionale per il loro utilizzo proviene sia da studi sia sperimentali che clinici. I progestinici inducono una ridotta sintesi e rilascio di citochine pro-infiammatorie nei pazienti trattati, e tale meccanismo sembra essere il principale responsabile dell’effetto anti-cachettico.
Le linee guida AIOM raccomandano con raccomandazione clinica positiva forte l’utilizzo di progestinici nei pazienti con cachessia in quanto farmaci che hanno dimostrato di indurre un miglioramento dell’appetito e del peso corporeo, anche se senza modificare la massa muscolare.
I progestinici potrebbero essere utilizzati anche nei pazienti con cachessia refrattaria e quelli in cui l’anoressia è il sintomo più rilevante.
Gli effetti collaterali severi sono di rara incidenza. L’unico effetto collaterale significativamente più frequente rispetto al placebo è stato l’edema degli arti inferiori. La terapia con progestinici di sintesi è controindicata solo in caso di diabete, severo danno epatico, stato di ipercoagulabilità o grave ipertensione.